Mẫu Bệnh Án Phì Đại Tiền Liệt Tuyến Chi Tiết Và Chuẩn Theo Bộ Y Tế

Phì đại tiền liệt tuyến là bệnh lý hay gặp ở những nam giới lớn tuổi. Thế nhưng trong những năm gần đây bệnh cũng đang có xu hướng trẻ hóa. Vì thế nhu cầu tìm hiểu về căn bệnh này ngày càng lớn. Một trong những vấn đề được nhiều người quan tâm là bệnh án phì đại tiền liệt tuyến. Nội dung bài viết dưới đây Vietmec sẽ đưa ra mẫu bệnh án đang được sử dụng hiện nay, đúng theo quy định Bộ Y tế, bạn đọc có thể tham khảo.

Ý nghĩa bệnh án phì đại tiền liệt tuyến

Phì đại tiền liệt tuyến có tên khoa học là BHP – Benign prostatic hyperplasia. Bệnh cũng được gọi với những cái tên khác như phì đại nhiếp tuyến, phì đại tuyến tiền liệt lành tính, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, u xơ tuyến tiền liệt.

Bệnh lý này thường xảy ra khi nam giới ở độ tuổi 30, sau đó đến 50 tuổi bắt đầu xuất hiện triệu chứng cụ thể. Một số ít bệnh xuất hiện ngay khi còn trẻ tuổi. Hiện nay bệnh đang có dấu hiệu gia tăng theo độ tuổi, hơn 50% nam giới trên 50 tuổi bị mắc căn bệnh này.

Phì đại tiền liệt tuyến là hiện tượng gia tăng kích thước của tuyến tiền liệt khi nam giới bước sang tuổi trung niên và già. Lúc này tuyến tiền liệt phình ra gây chèn ép lên niệu đạo và bàng quang. Nam giới sẽ xuất hiện những triệu chứng như bí tiểu, tiểu nhiều lần, khó tiểu, tiểu không hết bãi, thậm chí nhiễm trùng đường tiết niệu, suy giảm chức năng thận,… ảnh hưởng lớn đến những sinh hoạt hằng ngày, tâm lý người mắc bệnh.

Bệnh nếu không được điều trị dứt điểm và kịp thời có thể biến chứng dẫn đến ung thư tiền liệt tuyến gây nguy hại sức khỏe. Vì thế người bệnh cần nhanh chóng đến cơ sở y tế uy tín để được khám chữa kịp thời.

Lúc này người bệnh có bệnh án phì đại tiền liệt tuyến. Bệnh án này có ý nghĩa quan trọng trong suốt quá trình khám và điều trị bệnh. Theo đó bệnh án chính là hồ sơ lưu trữ những thông tin liên quan đến bệnh lý phì đại của bạn. Nội dung bệnh án bao gồm họ và tên, tiền sử bệnh, triệu chứng lúc nhập viện, chẩn đoán ban đầu cũng như phương pháp điều trị.

Dựa trên những thông tin được ghi trong mẫu bệnh án, bác sĩ sẽ đưa ra phân tích, chẩn đoán, kết luận chính xác về nguyên nhân gây phì đại. Từ đó chỉ định phương pháp điều trị thích hợp và an toàn nhất đối với bệnh nhân.

Mẫu bệnh án phì đại tiền liệt tuyến chuẩn theo Bộ Y tế

Bệnh án phì đại tiền liệt tuyến có vai trò quan trọng trong việc khám chữa bệnh, điều này đã được nói ở trên. Thế nhưng nhiều người thắc mắc không biết mẫu bệnh án phì đại chính xác theo Bộ Y tế sẽ như thế nào. Vì thế chúng tôi xin đưa ra một mẫu bệnh án minh họa. Cụ thể như sau:

I. Hành chính

Đây là một mục nội dung bắt buộc phải có của bất kỳ mẫu bệnh án nào, bao gồm phì đại tiền liệt tuyến. Theo đó, nội dung ở phần này là những thông tin cơ bản của một bệnh nhân, gồm tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, ngày nhập viện, lý do thăm khám… Cụ thể:

Họ và tên: Nguyễn Văn Nam.

Sinh năm: 1966.

Tuổi: 55 tuổi.

Giới tính: Nam.

Địa chỉ: Xã Đại Đồng – Huyện Tiên Du – Tỉnh Bắc Ninh.

Ngày nhập viện: 20/09/2021.

Lý do nhập viện: Bí tiểu.

II. Bệnh sử

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân có cảm giác muốn đi tiểu nhưng không thể tiểu được, cảm thấy căng tức vùng bụng dưới, không đau, không lan, không liên quan đến tư thế, không có yếu tố tăng giảm.

Bệnh nhân không sốt, không tiểu ra máu, tiểu buốt, tiểu rắt. Bệnh nhân không tiểu được, vùng bụng dưới có dấu hiệu căng to dần, đau tức nhiều hơn.

Diễn biến bệnh lúc nhập viện: Lúc nhập viện bệnh nhân trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đặt sonde thấy tiểu ra nước tiểu có màu vàng trong, #500ml. Sau khi tiểu bệnh nhân bớt đau nhức vùng hạ vị, vùng hạ vị có dấu hiệu xẹp dần.

III. Tiền căn

Nội dung phần này sẽ nhắc đến những bệnh lý mà bạn đã từng mắc trước đó hoặc bệnh lý di truyền từ người thân trong gia đình. Cụ thể như sau:

1. Bản thân:

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận những dấu hiệu bất thường.

Nội khoa:

• 3 năm, bệnh nhân bị tiểu lắt nhắt, tiết rắt, đã khám ở Bệnh viện 108, không rõ chẩn đoán cụ thể.
• 2 năm, THA, chẩn đoán ở Bệnh viện Bạch Mai, HA tối đa là 170mmHg, điều trị gián đoạn, không liên tục.
• Bệnh nhân không uống rượu bia, không hút thuốc.
• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc cũng như bệnh lý nội khoa khác.

2. Gia đình: Chưa ghi nhận những bệnh lý liên quan.

IV. Khám bệnh

Sau khi nắm bắt sơ bộ về tình trạng bệnh lý của người bệnh, bác sĩ sẽ chỉ định bạn thăm khám chi tiết, từ toàn thân đến các bộ phận liên quan để đưa ra chẩn đoán chi tiết nhất. Cụ thể:

1. Sinh hiệu:

• Mạch: 50 lần/phút.
• Huyết áp: 140/70 mmHg.
• Nhiệt độ: 370C.
• Nhịp thở: 20 lần/phút.

2. Toàn thân:

• Bệnh nhân ở trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Tổng trạng gầy.
• Da niêm nhạt, không bị vàng da.
• Không phù, không có dấu hiệu xuất huyết da niêm.
• Hạch ngoại biên không sờ chạm.

3. Đầu – Mặt – Cổ:

• Kết mạc mắt không bị vàng. Tuyến giáp không to.
• Mắt nhìn rõ, không nhìn đôi.
• Thính giác của bệnh nhân bình thường và tai không có hiện tượng rò rỉ dịch.
• Lưỡi sạch.
• Niêm mạc mũi không sưng.

4. Ngực:

Phổi:

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có vết sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, khoang liên sườn không giãn. Không sao mạch.
• Rung thanh đều 2 bên.
• Gõ trong 2 bên.
• Phế nang rì rào êm dịu đều 2 phế trường. Không có ran bệnh lý.

Tim:

• Không có ổ đập bất thường.
• Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn (T).
• Tim đều, tần số 50 lần/phút, tiếng T1 mạnh T2 đều, nhỏ.

5. Bụng:

• Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không có vết sẹo mổ cũ.
• Nhu động ruột của bệnh nhân không tăng, nhịp 4 lần/phút.
• Gõ trong.
• Bụng bệnh nhân mềm và không phát hiện điểm đau khu trú. Gan lách không sờ chạm.
• Phản ứng dội (-). Phản ứng thành bụng (-).
• Hố thắt lưng 2 bên lõm. Chạm thận (-). Không có điểm đau niệu quản. Rung thận (-). Động mạch thận 2 bên không có âm thổi.

6. Thăm khám hậu môn trực tràng:

• Cơ vòng hậu môn siết tốt.
• Lòng trực tràng trơn láng, bóng trực tràng rỗng, không có u cục. Không điểm đau.
• Tuyến tiền liệt: Có dấu hiệu to, bề mặt trơn láng, mật độ chắc và có hiện tượng mất rãnh giữa. Ấn có cảm giác đau tức nhẹ.
• Khi rút găng không thấy máu và chất nhầy.

7. Khám thần kinh-Cơ xương khớp:

• Thần kinh VII không ghi nhận dấu hiệu bất thường, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Glassgow = 15 điểm.
• Cử động tứ chi và phản xạ cơ vòng hậu môn tốt.
• Bệnh nhân vẫn có thể cảm giác nông sâu, nóng lạnh ở mức độ tốt.
• Bệnh nhân có phản xạ gân cơ tốt, Babinski (-).
• Cơ không teo, khớp không biến dạng, không đau khớp C.

8. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận những dấu hiệu bất thường khác.

V. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 55 tuổi, tiền căn 3 năm tiểu lắt nhắt, tiểu rắt, tiểu buốt, 2 năm, THA, nhập viện do bị bí tiểu.

Kết quả thăm khám phát hiện:

Triệu chứng cơ năng:

• Bệnh nhân bị bí tiểu.
• Không có cảm giác tiểu đau hay tiểu buốt, người bệnh không sốt, không tiểu tiện ra máu, không tiểu lắt nhắt, không tiểu đêm.
• Nam bệnh nhân không có dấu hiệu chán ăn hay sụt cân nhanh chóng.

Triệu chứng thực thể:

• Kích thước tuyến tiền liệt của bệnh nhân to, mật độ chắc, bề mặt láng và có dấu hiệu mất rãnh giữa.

Đặt vấn đề: Đây là một trong những chẩn đoán ban đầu được ghi chép trong bệnh án phì đại tiền liệt tuyến.

• Người bệnh có cảm giác buồn tiểu nhưng không thể đi tiểu bình thường.
• Phần hạ vị bị căng tức kèm theo chướng đau.
• Phì đại tuyến tiền liệt và rãnh giữa.

VI. Biện luận

Một nội dung quan trọng không thể thiếu trong bệnh án phì đại tiền liệt tuyến. Dựa vào thăm khám đã thực hiện ở trên, bác sĩ đưa ra những biện luận ban đầu. Cụ thể bệnh nhân có cảm giác buồn tiểu nhưng không thể tiểu, hạ vị căng tức, đau, đặt thông tiểu thấy nước tiểu màu vàng trong, 500ml nên suy đoán đây là hiện tượng bí tiểu.

Bệnh nhân có tiền căn tiểu khó, nên đây là dấu hiệu của tiểu khó tiến triển, sau đó gây nên tình trạng bí tiểu. Qua thăm khám nhận thấy tuyến tiền liệt bị to lên, mất rãnh giữa nên có thể nhận định đây là hiện tượng bí tiểu do phì đại tuyến tiền liệt.

Bệnh nhân không có dấu hiệu sốt, tiểu lắt nhắt nên suy đoán nhiễm trùng đường tiểu.

VII. Chẩn đoán

Ở nội dung này bác sĩ sẽ đưa ra những chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt cụ thể.

• Chẩn đoán sơ bộ: Người bệnh bị bí tiểu do phì đại tiền liệt tuyến.
• Chẩn đoán phân biệt: Người bệnh có thể bị sỏi bàng quang hoặc xơ hẹp niệu đạo.

VIII. Đề nghị cận lâm sàng

Sau khi đưa ra những chẩn đoán sơ bộ và phân biệt, bác sĩ sẽ chỉ định bạn làm thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng. Mục đích của những xét nghiệm này là tìm ra nguyên nhân chính xác gây bệnh, tình trạng bệnh, từ đó kết luận cụ thể bạn đang gặp vấn đề gì về sức khỏe.

Theo đó người bệnh có thể làm những xét nghiệm sau:

• Xét nghiệm thường quy: Làm công thức máu, X-quang ngực thẳng, ion đồ, ECG, AST, Creatinin, ALT, BUN. Tổng phân tích nước tiểu, siêu âm tim, Đông máu (PT, INR, aPTT), Glucose máu.
• Một số chẩn đoán hình ảnh: Người bệnh có thể được chỉ định siêu âm tiền liệt tuyến, KUB hoặc PSA.

IX. Kết quả cận lâm sàng

Trong bệnh án phì đại tiền liệt tuyến, sau khi thực hiện một số xét nghiệm cận lâm sàng và có kết quả, bác sĩ sẽ ghi cụ thể vào phần này. Những kết quả cận lâm sàng sẽ giúp bác sĩ nắm rõ hơn về tình trạng bệnh của bạn, từ đó đưa ra nhận định cuối cùng về bệnh và xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả.

• Công thức máu:

WBC  6.48 K/uL

Neu    73.6 %

Lym   15.6%

Mono  10.0%

Baso  0.2%

Eso    0.6%

RBC   2.58 M/uL

Hgb   8.8 g/dL

Hct    26.3 %

MCV   101.9 fL

MCH   34.1 pg

MCHC   33.5 g/dL

RDW   15.4%

PLT    146K/uL

MPV   10.6 fL

• Sinh hóa máu:

Glucose  114 mg/dL

BUN   18.8 mg/dL

Creatinine  0.84 mg/dL

AST  30 U/L

ALT  14 U/L

• Ion đồ:

Na+   137 mmol/L

K+   3.4 mmol/L

Cl–   102 mmol/L

• Miễn dịch:

Total PSA: 1.167 ng/ml

• Tổng phân tích nước tiểu: Kết quả chưa ghi nhận bất cứ dấu hiệu bất thường nào.
• Siêu âm tim: Buồng tim không giãn, Chức năng tâm thu thất (T) EF= 71%, không bị rối loạn vận động vùng, rối loạn thư giãn thất (T) E/A<1, van tim của bệnh nhân xơ hoá, hở van 2 lá 1.5/4, hở van ĐM chủ 1.5/4, hở van 3 lá 1.5/4, không tăng áp động mạch phổi PAPs=33mmHg, không tràn dịch màng ngoài tim.
• Siêu âm tổng quát: Kết quả chưa ghi nhận bất cứ dấu hiệu bất thường nào.
• ECG: Nhịp xoang 66 lần/phút.
• Cấy nước tiểu: Kết quả chưa phát hiện vi khuẩn.
• KUB

X. Chẩn đoán chính xác

Đây là một trong những nội dung quan trọng trong bệnh án phì đại tiền liệt tuyến. Theo đó dựa vào kết quả chẩn đoán chính xác bác sĩ sẽ xây dựng phác đồ điều trị chi tiết, phù hợp. Cụ thể sau kết quả cận lâm sàng trên bác sĩ đưa ra kết luận:

• Bệnh nhân bị bí tiểu do phì đại tuyến tiền liệt lành tính.
• Bệnh nhân thiếu máu HC to.

XI. Hướng điều trị

Sau khi có chẩn đoán chính xác về tình trạng bạn đang gặp phải, dựa theo tình hình sức khỏe bác sĩ sẽ chỉ định bạn phương pháp điều trị phù hợp nhất.

Những phương pháp điều trị được chỉ định khi bệnh nhân bị bí tiểu do phì đại tiền liệt tuyến như sau:

• Đặt sonde tiểu.
• Can thiệp phẫu thuật: Người bệnh được chỉ định cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt.
• Người bệnh được khuyên uống ít nước trong giai đoạn này.
• Bệnh nhân được chỉ định sử dụng thuốc tân dược để điều trị triệu chứng:  Theo đó bạn dùng Xatral 10mg 1v (u).

Ngoài những phương pháp trên, người bệnh bị phì đại tuyến tiền liệt có thể sử dụng thuốc nam để điều trị.

XII. Tiên lượng

Trong quá trình điều trị bí tiểu do phì đại tuyến tiền liệt có thể xảy ra một số biến chứng. Cụ thể sẽ được bác sĩ tiên lượng như sau:

• Gần: Khả năng bướu lành tính cao do u mềm, tròn, có giới hạn rõ ràng, can thiệp điều trị bằng phẫu thuật có thể giải quyết tốt những triệu chứng đang gặp phải.
• Xa: Bệnh nhân lớn tuổi khi thực hiện điều trị có thể tăng nội tiết tố testosterone gây phì đại phần mô sợi, mô tuyến chèn ép niệu đạo.

XIII. Dự phòng

Việc điều trị sẽ giúp người bệnh cải thiện những triệu chứng khó chịu đang gặp phải. Thế nhưng để ngăn bệnh tái phát, bác sĩ sẽ hướng dẫn bạn một số biện pháp phòng ngừa. Cụ thể như sau:

• Người bệnh hạn chế uống nước vào buổi tối. Tốt nhất người bệnh không uống nước cách 1-2 giờ trước khi ngủ, việc này giúp bạn tránh khỏi hiện tượng tiểu đêm, ảnh hưởng giấc ngủ.
• Người bệnh phì đại không uống cà phê hoặc rượu bia. Những loại đồ uống này có thể làm tăng cường sản xuất nước tiểu, kích thích bàng quang khiến triệu chứng bệnh nghiêm trọng hơn.
• Trường hợp người bệnh uống thuốc lợi tiểu nên xin ý kiến bác sĩ chuyên khoa. Bạn có thể dùng với liều thấp nhưng chỉ uống vào buổi sáng.
• Người bệnh cần hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc thông mũi hoặc thuốc kháng histamin. Những nhóm thuốc này sẽ làm thắt chặt các cơ quan xung quanh niệu đạo kiểm soát lượng nước tiểu khiến việc đi tiểu gặp nhiều khó khăn.
• Người bệnh nên đi tiểu ngay khi có cảm giác buồn tiểu. Việc nhịn tiểu quá lâu sẽ làm cơ bàng quang bị căng tức, tăng nguy cơ phì đại tuyến tiền liệt.
• Người bệnh nên tập luyện thể dục thể thao mỗi ngày để cải thiện các vấn đề về tiết niệu gây ra bởi phì đại tuyến tiền liệt.
• Tái khám ngay khi thấy cơ thể có dấu hiệu bất thường.

Trên đây là mẫu bệnh án phì đại tiền liệt tuyến chi tiết và chuẩn xác theo Bộ Y tế. Người bệnh có thể tham khảo để hiểu rõ hơn về quy trình khám chữa phì đại tiền liệt tuyến. Hy vọng nội dung bài viết đã giúp bạn có thêm nhiều thông tin hữu ích nhằm bảo vệ sức khỏe bản thân.